Home
Over mij
Voedingscoach
Mijn visie
Mijn werkwijze
Coaching op de praktijk
Begeleidingstraject (online)
Intakeformulier
Tarieven
Begeleiding op de praktijk
Online begeleiding
Bedrijven
Blog
Contact
Clienten Login
Home
Over mij
Voedingscoach
Mijn visie
Mijn werkwijze
Coaching op de praktijk
Begeleidingstraject (online)
Intakeformulier
Tarieven
Begeleiding op de praktijk
Online begeleiding
Bedrijven
Blog
Contact
Clienten Login
Intake
Dit intakeformulier is vrij uitgebreid, zodat ik een goed beeld van jou krijg.
Mocht je vragen of opmerkingen hebben dan hoor ik het graag.
Succes met invullen.
Met een lieve groet
Anne Poell
Het intake formulier
Vul alle vragen zo volledig mogelijk in.
Stap 1 van 3
33%
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Adres
*
Straat + huisnummer
Stad
Postcode
Afghanistan
Aland-eilanden
Albanië
Algerije
Amerikaans Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua en Barbuda
Argentinië
Armenië
Aruba
Australië
Oostenrijk
Azerbeidzjan
Bahama's
Bahrein
Bangladesh
Barbados
Wit-Rusland
België
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bonaire, Sint Eustatius en Saba
Bosnië en Herzegovina
Botswana
Bouvet eiland
Brazilië
Brits-Indisch oceaan gebied
Brunei Darrussalam
Bulgarije
Burkina Faso
Burundi
Cambodja
Kameroen
Canada
Kaapverdië
Kaaimaneilanden
Centraal-Afrikaanse Republiek
Tsjaad
Chili
China
Kersteiland
Cocoseilanden
Colombia
Comoren
Congo, Democratische Republiek
Congo, Republiek
Cook eilanden
Costa Rica
Ivoorkust
Kroatië
Cuba
Curaçao
Cyprus
Tsjechië
Denemarken
Djibouti
Dominica
Dominicaanse Republiek
Ecuador
Egypte
El Salvador
Equatoriaal-Guinea
Eritrea
Estland
Swaziland
Ethiopië
Falkland eilanden
Faeröer
Fiji
Finland
Frankrijk
Frans Guyana
Frans-Polynesië
Franse zuidelijke gebieden
Gabon
Gambia
Georgië
Duitsland
Ghana
Gibraltar
Griekenland
Groenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinee
Guinee-Bissau
Guyana
Haïti
Heard en McDonaldeilanden
Vaticaanstad
Honduras
Hong Kong
Hongarije
IJsland
India
Indonesië
Iran
Irak
Ierland
Man
Israël
Italië
Jamaica
Japan
Jersey
Jordanië
Kazachstan
Kenia
Kiribati
Koeweit
Kirgizië
Lao Democratische Volksrepubliek
Letland
Libanon
Lesotho
Liberia
Libië
Liechtenstein
Litouwen
Luxemburg
Macau
Macedonië
Madagaskar
Malawi
Maleisië
Maldiven
Mali
Malta
Marshalleilanden
Martinique
Mauritanië
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldavië
Monaco
Mongolië
Montenegro
Montserrat
Marokko
Mozambique
Myanmar
Namibië
Nauru
Nepal
Nederland
Nieuw-Caledonië
Nieuw-Zeeland
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk eiland
Noord-Korea
Noordelijke Marianen
Noorwegen
Oman
Pakistan
Palau
Palestina, Staat
Panama
Papoea-Nieuw-Guinea
Paraguay
Peru
Filipijnen
Pitcairn
Polen
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Réunion
Roemenië
Rusland
Rwanda
Saint Barthélemy
Sint Helena
Saint Kitts en Nevis
Saint Lucia
Sint Maarten
Saint Pierre en Miquelon
Saint Vincent en de Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tomé en Principe
Saoedi-Arabië
Senegal
Servië
Seychellen
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Slowakije
Slovenië
Salomonseilanden
Somalië
Zuid-Afrika
Zuid-Geogië
Zuid-Korea
Zuid Soedan
Spanje
Sri Lanka
Soedan
Suriname
Svalbard en Jan Mayen eilanden
Zweden
Zwitserland
Syrië
Taiwan
Tadzjikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad en Tobago
Tunesië
Turkije
Turkmenistan
Turks- en Caicoseilanden
Tuvalu
Oeganda
Oekraïne
Verenigde Arabische Emiraten
Verenigd Koninkrijk
Verenigde Staten
Uruguay
Kleine eilanden van de Verenigde Staten
Oezbekistan
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Britse Maagdeneilanden
Amerikaanse Maagdeneilanden
Wallis en Futuna
Westelijke Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Land
Telefoon
E-mailadres
*
Gebruikersnaam
Kies een gebruikersnaam om later mee in te kunnen loggen in het online werkboek.
Wachtwoord
*
Wachtwoord invoeren
Wachtwoord bevestigen
Vul in een makkeljik te onthouden wachtwoord voor je online werkboek
Geboortedatum
*
Dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Maand
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jaar
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Geslacht
*
Man
Vrouw
Burgelijke Staat
Single
Getrouwd
Gescheiden
Weduwe/-naar
Heb je kinderen?
Ja
Nee
Hoeveel?
Werk je?
Ja
Nee
Wat is jouw beroep?
Hoeveel werk je?
Part time
Full time
Ben je praktiserend gelovig?
Ja
Nee
Welk geloof hang je aan?
Katholicisme
Protestantisme
Jodendom
Islam
Boeddhisme
Hindoeisme
Gewicht
*
Zet hier jouw huidige gewicht
Lengte
*
Vul hier je lengte in
Rook je?
*
Ja
Nee
Drink je alcohol?
*
Ja
Nee
Hoe Vaak? (gemiddeld)
Dagelijks
Eens per week
2 tot 3 keer per week
1 keer per maand
Soms
Gebruik je drugs
*
Ja
Nee
Hoe Vaak? (gemiddeld)
Dagelijks
Eens per week
2 tot 3 keer per week
1 keer per maand
Soms
Neem je medicatie?
*
Ja
Nee
Welke medicijnen?
Neem je Voedingssuplementen?
Ja
Nee
Welke voedingssupplementen?
Drink je koffie?
Ja
Nee
Hoeveel kopjes per dag (gemiddeld)
Ben je allergisch voor bepaalde voedingsmiddelen?
*
Ja
Nee
Welke voedingsmiddelen(meer keuzes mogelijk)
Lactose
Soya
Ei
Sesam
Pinda
Noten
Gluten
Tarwe
Mosterd
Selderij
Vis
Schaal- en schelpdieren
Sulfiet
Lupine
Aardappel
Appel
Heb je weleens een dieet gevolgd?
Ja
Nee
Welk dieet of dieten(meer keuzes mogelijk)
Atkinsdieet
Methode Montignac
Balansdag
Bloedgroepdieet
40 puntendieet
Brooddieet
Cambridge-dieet
De HCG-Kuur
Detox dieet
Fit for life dieet
GI Dieet
Hartstichtingdieet
Hellerdieet
Het Dr Houtsmullerdieet
Moermandieet
Hypoglykemiedieet
Immogenics
Oerdieet of Paleo dieet
Scarsdale dieet
Raw food
Roy Martina- dieet
Sapkuurdieet
De voedselzandloper
Sonomadieet
Sonja Bakker dieet
South Beach dieet
Weight Watchers dieet
Ziekenhuisdieet
Dr Frank dieet
Heb jij een bepaalde voedingsovertuiging?
Ja
Nee
Eet je bijvoorbeeld vegetarisch of veganistisch?
Welke overtuiging hang je aan?
Veganisme
Vegetarisme
Biologische voeding
Ayurveda
Macrobiotiek
Wat eet jij regelmatig (meer keuzes mogelijk)
Verse groente (gekookt)
Verse groente (rauw)
Groente (diepvries)
Groente (pot/blik)
Vers fruit
Zeewier
Zaden en pitten
Ongebrande noten
Gedroogd fruit
Paddestoelen (gedroogd)
Paddestoelen (vers)
Verse kruiden
Vlees
Vis
Tofu
Gevogelte
Ei
Volkoren brood
Bruin brood
Wit brood
Rijstcrackers
Andere crackers
Pasta
Volkoren pasta
Quinoa
Andere graansoorten (bv: Boekweit,Bulgur, Rogge...)
Witte Rijst
Zilvervlies rijst
Peulvruchten (gedroogd)
Peulvruchten (blik)
Ontbijtgranen
Yoghurt/kwark
Kaas
Vleesbeleg
Zoetbeleg
Snoep/chocolade/koekjes
Chips/zoutjes
Suiker
Kant en Klare Maaltijden
Voor verpakte sauzen/kruidenmixen
Afhaal maaltijden
Wat gebruik je om te bakken en braden: (meer keuzes mogelijk)
Olijfolie
Zonnebloemolie
Roomboter
Margarine
Kokosolie
Kokosvet
Wat drink je regelmatig? (Meer keuzes mogelijk)
Water
Thee
Koffie
Melkproducten
Kruidenthee
Frisdrank
Fruitsappen
Verse fruit/groente sappen
Alcohol
Heb je vaak sterke hang naar: (meer keuzes mogelijk)
Zoetigheid
Vet voedsel
Zout
Bitter
Chocolade
Alcohol
Hoeveel eet je in het algemeen?
Zeer veel
Veel
matig
weinig
Sla jij weleens een maaltijd over?
Ja
Nee
Is jouw lichaamsgewicht stabiel?
Ja
Nee
Heb je na de maaltijd vaak last van een opgeblazen gevoel?
Ja
Nee
Heb je weleens vreetbuien?
Ja
Nee
Beschik je over voldoende energie?
Ja
Nee
Ben je vaak ziek verkouden/griep?
Ja
Nee
Ervaar je problemen met slapen?
Ja
Nee
Heb je andere gezondheidsklachten?
Ja
Nee
Beschrijf jouw gezondheidsklachten.
Hoe vaak sport je?
Dagelijks
2 tot 3 keer per week
Eens per week
Minder dan 1 keer per week
Wat doe je aan dagelijkse beweging? (Meer keuzes mogelijk)
Fietsen
Lopen
Tuinieren
Huishoudelijk werk
Trap lopen
Ravotten met je kinderen
Wat zijn jouw dagelijkse bezigheden (Meer keuzes mogelijk)
Werk
Zorg voor de kinderen
Huishoudelijk werk
Hobbies
Sport
Spelen met je kinderen
Contact met vrienden/familie
Contact met je partner
Tv kijken
Hoe vaak besteed je tijd aan hobbies en ontspanning?
Dagelijks
2 tot 3 keer per week
Eens per week
Minder dan 1 keer per week
Op welk gebied(en) in jouw leven zou jij dingen willen veranderen? (Meer keuzes mogelijk)
Beweging
Gewicht
Stress niveau
Energie niveau
Gezondheid
Relaties
Balans prive en werk
Meer leuke dingen doen
Mij meer richten op spiritualiteit
Mijn leven als meer zinvol ervaren
Meer creatieve dingen doen
Wat voor cijfer geef je jouw leven? (gemiddeld)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Wat is jouw gemiddelde levensinstelling?
Pessimistisch
Realistisch
Optimistisch
Ervaar je veel stress?
Ja
Nee
Hoevaak pieker je?
Nooit
Soms
Regelmatig
Bijna altijd
Altijd
Hoeveel zelfvertrouwen heb je?
Zeer veel
Veel
Genoeg
Gemiddeld
Weinig
Zeer weinig
Geen
Heb je weleens eerder met een coach gewerkt?
Ja
Nee
Wat lijkt jou de beste manier om gecoacht te worden?
Relaxed, niet te confronterend
Strikt, maar niet te confronterend
Zeer strikt en confronterend
Zijn er vragen die je mij wilt stellen?
Blog artikelen
juni 2014
mei 2014
april 2014
Reacties
Anne Poell
op
Broccoli is een Genius Food
Auke
op
Broccoli is een Genius Food
Anne Poell
op
Ontspanning is een must
Mona van Herk
op
Ontspanning is een must
Reacties